Integrierte Versorgung Schweiz

Die Integrierte Versorgung in der Schweiz ("Managed Care") wächst seit Jahren eindrücklich. Mehr als zwei Drittel der Hausärzte sind bereits einem Ärztenetz angeschlossen. Gleichzeitig ist auf vielen Ebenen eine neue Dynamik zu beobachten. Politik, Gesundheitsberufe und Spitäler interessieren und engagieren sich stärker für integrierte Versorgungsformen. Eine wachsende Zahl multiprofessioneller Behandlungsprogramme optimiert auf Basis des Chronic-Care-Modells die Betreuung von Patienten mit chronischen Krankheiten. Das Rationale hinter dieser Dynamik ist die Tatsache, dass mehr Integration und Koordination die Resultate und Qualität der Patientenbehandlung verbessert. Dennoch lehnte das Schweizevolk eine Verankerung in der Verfassung ("Managed Care Vorlage") am 17.6. 2012 mit 76% Mehrheit ab, Wettbewerb und Wahlfreiheit bezüglich der Leistungserbringer, zu denen auch die intergrierten Versorgungsnetze zählen, soll beibehalten werden.

Inhaltsverzeichnis

Grundlagen der Integrierten Versorgung

Vernetzung und Integration innerhalb und zwischen den ambulanten und stationären Sektoren sowie intensive Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen ist Voraussetzung für eine qualitativ hochstehende und effiziente Gesundheitsversorgung (Amelung 2011; Leape 2009). Vernetzung und Kooperation werden deshalb immer bedeutender, weil sich die medizinischen Leistungen eindrücklich entwickelt haben, was zu einer starken Spezialisierung der diagnostischen und therapeutischen Interventionsmöglichkeiten führte. Durch die Sub-Spezialisierungen sind immer mehr Fachpersonen und Institutionen für die Betreuung der Patienten involviert, was deren Behandlungswege in immer kleinere Anschnitte zergliedert. Die multiprofessionelle Zusammenarbeit damit notwendiger und gleichzeitig auch anspruchsvoller (Glouberman 2001). Diese von der Medizin selber verursachten Fragmentierungen können zusätzlich durch regulative und finanzielle Fehlanreize verstärkt werden, wie beispielsweise den unterschiedlichen ambulanten bzw. stationären Vergütungssystemen (Thomas.2014).

Definition und Zielsetzung der Integrierten Versorgung

Bis heute existiert keine allgemein akzeptierte Definition der Integrierten Versorgung. Eine kürzliche Literaturreview fand rund 180 Beschreibungen und Definitionen (Suter 2007). Dieser Zustand wurde deshalb auch „the imprecise hodgepodge of integrated care“ oder zu Deutsch „das schwammige Durcheinander der Integrierten Versorgung“ genannt (Kodner 2009). Der Begriff „Integrierte Versorgung“ umfasst eine breite Palette an Konzepten und Massnahmen zur Stärkung der Vernetzung und Zusammenarbeit innerhalb und zwischen Leistungserbringenden mit dem Ziel, Behandlungs-Qualität und -Resultate zu verbessern und die Effizienz der Versorgung zu steigern (Shaw 2011). Zu Beginn der Entwicklung der Intergrierten Versorgung sprach man mehrheitlich von Managed Care. Die Wirtschaftlichkeit bzw. die Effizienz der Versorgung stand dabei im Fokus. Später verschob sich das Augenmerk zur Behandlungsqualität und zu chronischen Krankheiten, denn vor allem diese Patienten beanspruchen eine kohärente Betreuung über lange Zeitperioden und durch verschiedenste Fachpersonen und Institutionen. Deshalb spielen Koordination und Vernetzung in diesem Kontext eine besonders relevante Rolle (Strandberg-Larsen 2009).

Dimensionen der Integration

Bei der Integrierten Versorgung können zwei Dimensionen unterschieden werden: die integrierte Leistungserbringung und die Integration an sich: integrierte Leistungserbringung ist ein Organisationsprinzip für die Gesundheitsversorgung, während der Begriff Integration Konzepte und Modelle zur Stärkung der Vernetzung und Koordination meint (Shaw 2011). Wichtige Dimensionen von Integrationsmassnahmen sind

• a. Orientierung der Integration (z.B. horizontale und vertikale Integration)
• b. Art der Integration (z.B. institutionelle und prozessuale Integration)
• c. Fokus der Integration (z.B. chronische Krankheiten)

ad a) die traditionellen Hausarztnetze in der Schweiz sind typische Formen der horizontalen Integration, das heisst Vernetzung innerhalb derselben Versorgungsebenen. Davon zu unterscheiden sind die Erscheinungsformen der vertikalen Integration, das heisst Sektoren- oder Versorgungsebenen-übergreifende Vernetzung entlang der Betreuungsprozesse wie z.B. von Grundversorgern, Akutspital, Rehabilitation und Langzeitpflege (Abbildung 1).

Horizontale und vertikale Integration (Copyright by fmc)

Integrationskonzepte

In der Schweiz lassen sich zwei Gruppen von Integrationskonzepten unterscheiden (Berchtold 2006): es sind dies zum einen Instrumente und zum anderen Institutionen Zu den –Instrumenten der integrierten Versorgung zählen:

• Case Management dient der nicht-krankheitsspezifischen, fallbezogenen Koordination der Leistungserbringung mit dem Ziel, (administrative) Abläufe in der Patientenbetreuung möglichst effektiv und kosteneffizient zu gestalten. Im Zentrum stehen beispielsweise bei Langzeitpatienten Massnahmen um deren Betreuungs-Bedürfnisse festzustellen, einen Betreuungsplan zu entwickeln, die Betreuung zu optimieren sowie den Kontakt zu den Patienten und Angehörigen aufrechtzuerhalten (Wendt 2011).
• (Chronic) Disease Management strebt für definierte (chronische) Erkrankungen bzw. Patientenkollektive an, die Betreuungsmassnahmen von der Prävention über die Diagnose, die Behandlung und die Nachbetreuung zu einem kohärenten Prozess zu vernetzen und wo immer möglich auf wissenschaftliche Evidenz bzw. Behandlung-Guidelines zu beziehen. Ziele sind, das Selbstmanagement der Patienten zu fördern und den Betreuungsprozess entsprechend den Anforderungen der Krankheit sowie den Bedürfnissen der Patienten zu optimieren (Peytremann-Bridevaux 2009).
• Chronic Care Model stellt ein umfassendes Organisationsmodell zur Betreuung chronischer Patienten dar. Die zentralen Elemente sind Unterstützung des Selbst-Managements der Patienten, evidenzbasierte Leitlinien zur Unterstützung der klinischen Entscheidfindung, Optimierung der Arbeitsabläufe, klinische Informationssysteme sowie Kooperation in und zwischen Gesundheitsversorgung und Gemeinwesen (Steurer-Stey 2010).

Zu den Institutionen, die integrierte Versorgung praktizieren, zählen:

• Health Maintenance Organisationen (HMO) übernehmen die Leistungserbringung und Finanzierung einer umfassenden medizinischen Versorgung für ein definiertes Bevölkerungskollektiv. Charakteristisch für HMO ist der Fokus auf Gesundheitsvorsorge (Health Maintenance) mit einem breiten Angebot an Präventions- und Screening-Massnahmen. Berühmtestes Beispiel ist die Kaiser Permanente in den USA (Liang 2010).
• Telemedizinische Zentren beraten Patienten bei Gesundheitsproblemen. Dabei geben medizinische Fachpersonen Auskünfte und Verhaltensempfehlungen oder weisen die Patienten je nach Behandlungsdringlichkeit einem Arzt oder einem Spital zu (Schwarz 2007).
• Ärztenetze sind Organisationen von (Haus-) Ärzten, welche sich in einer juristischen Rechtsform (Verein, Aktiengesellschaft) zusammenschliessen. Zwischen der Netzorganisation und einer oder mehreren Krankenkassen wird ein spezieller Vertrag ausgehandelt, in dem die Ärztenetze häufig eine finanzielle Mitverantwortung übernehmen. Die Ärztenetze erhalten eine Vergütung für den zusätzlichen Aufwand zur Steuerung und Koordination der Patienten sowie für bezeichnete Qualitätsarbeit.

Treiber der Integrierten Versorgung

International wird viel darüber diskutiert, mit welchen Treibern die integrierte Versorgung gefördert werden kann. In der Schweiz war und ist das Zusammenspiel von Versicherten/ Patienten, Leistungserbringern und Krankenversicherern der zentrale Treiber (vgl. Abbildung 2).Dieses Zusammenspiel hatte sich in unterschiedlichen Formen über Jahre in den Freiräumen des Schweizerischen Krankenversicherungsgesetzes entwickelt. Die Vernetzung der Schweizer Hausärzte – wenn auch mehrheitlich „nur“ horizontal – hat im liberalen Schweizer System einen so hohen Grad erreicht hat, der international seinesgleichen sucht (Berchtold 2011).

Zusammenspiel der Akteure in der Integrierten Versorgung

Auswirkungen von Integrationsmassnahmen

Eine der zentralen Fragen ist, ob integrierte Versorgung – also mehr Vernetzung und Koordination – die Betreuungs-Qualität und -Effizienz insbesondere bei chronischen Krankheiten steigert. Viele Studien der letzten Jahre haben zur Beantwortung dieser Frage beigetragen. Eine schweizerische systematische Literaturreview fasste kürzlich diese Studien zusammen (Martinez 2014). Sie zeigt, dass Integrationsmassnahmen bei chronischen Krankheiten wie Asthma, chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD), Diabetes und Herzinsuffizienz die Behandlungs-Qualität (vgl. Abbildung 3) wie auch die Effizienz der Behandlung (vgl. Abbildung 4) steigern. Demgegenüber existiert kaum Evidenz dafür, dass durch Integrationsmassnahmen eine Reduktion der Gesamtkosten erreicht werden kann (vgl. Abbildung 4). Beachtenswert ist, dass in keiner Arbeit eine Verschlechterung der Behandlungsqualität durch integrierte Versorgung beschrieben wird (Martinez 2014).

Evidenz zur Qualitätsverbesserung durch integrierte Versorgung (Anzahl Reviews mit signifikanter Verbesserung/ Anzahl Reviews total: z.B. 1/3 = eine von drei Reviews zeigt Verbesserung)

Evidenz zur Effizienzsteigerung durch integrierte Versorgung (Anzahl Reviews mit signifikanter Verbesserung/ Anzahl Reviews total: z.B. 1/3 = eine von drei Reviews zeigt Verbesserung)

Entwicklungen in der Schweiz

Die ambulante Versorgung der Schweiz verlagert sich seit rund 20 Jahren von unabhängigen Einzelpraxen zu sogenannten Ärztenetzen. Traditionell waren dies in erster Linie Hausarztnetze, welche nach dem "Gatekeeping-Prinzip“ arbeiteten: der Versicherte verpflichtet sich, das Gesundheitssystem stets auf demselben Weg – durch dasselbe Tor (Gate) – zu betreten, wenn medizinischer Bedarf besteht. Als "Tor" mag ein Ärztenetz oder ein medizinisches Callcenter fungieren. Für fachärztliche oder stationäre Behandlung bedarf es der Überweisung durch einen "Gatekeeper". Im Gegenzug erhalten die Versicherten eine Ermäßigung auf ihren Prämien. Notfälle sind von dieser Einschränkung ausgenommen und für Konsultationen beim Frauen- oder Kinderarzt bestehen Sonderregelungen (Berchtold 2006).

Aktuell ist ein eindrückliches Wachstum und eine neue Dynamiken auf diversen Ebenen zu beobachten: mehr als zwei Drittel der Hausärzte sind gesamtschweizerisch in Ärztenetzen zusammengeschlossen, Bund und Kantone wollen die koordinierte Versorgung stärken, Spitäler engagieren sich stärker für integrierte Versorgungsformen und eine wachsende Zahl multiprofessioneller Behandlungsprogramme optimiert auf Basis des Chronic Care-Modells die Betreuung von Patienten mit chronischen Krankheiten (Berchtold 2011).

Das fmc erhebt jedes Jahr die Anzahl Versicherten, welche in der Schweiz im Rahmen eines Vertragsmodells einem Ärzte- und Praxisnetz angeschlossen sind. Konkret waren dies im 2014 rund 2 Millionen (oder 24 Prozent) Versicherte Bemerkenswert ist, dass die Westschweiz aufholt: waren Netzwerk-Versicherte früher einzig im Kanton Genf substanziell verbreitet, wächst deren Anteil seit 2012 in der Romandie rascher als im gesamtschweizerischen Durchschnitt

Die Mehrzahl der rund 75 Ärztenetze findet sich in den östlichen und zentralen Landesteilen sowie im Kanton Bern (Beachtenswert ist, dass sich die Netze zunehmend differenzieren und nur noch ein Fünftel der Netze dem traditionellen reinen Hausarztnetz entspricht. Das Spektrum reicht zur Zeit von Netzen mit einer kantonsweiten Abdeckung der hausärztlichen Versorgung (Kanton Graubünden) bis zu sich konkurrierenden Netzen mit unterschiedlichen Leistungsspektren und Betreuungsprogrammen für chronisch Kranke (Zürich oder Bern). Die aktuellen Erhebungszahlen sind auf www.fmc.ch zu finden.

Ansicht Anzahl Netzwerk Versicherte in der Schweiz

Viel deutet darauf hin, dass sich zukünftig die Gesundheitsversorgung im Allgemeinen und die integrierte Versorgung im Speziellen differenzierter und je nach Umfeld unterschiedlich entwickeln wird. Zu dieser Entwicklung hat das Schweizer Forum für Integrierte Versorgung (Forum Managed Care fmc) unter Einbezug aller Akteursgruppen der Gesundheitsversorgung drei Zukunftsszenarien erarbeitet. Die drei Szenarien «Land», «Urbane Region» und «Gross-Stadt» beschreiben Trends oder mögliche Entwicklungen der integrierten Versorgung in der Schweiz im Zeitraum bis 2020 (fmc 2014b).

Fazit

Vernetzung, Koordination und Integration innerhalb und zwischen den ambulanten und stationären Sektoren sowie intensive Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen ist Voraussetzung für eine qualitativ hochstehende und effiziente Gesundheitsversorgung. Der Begriff „Integrierte Versorgung“ beinhaltet eine Vielzahl an Konzepten und Massnahmen zur Stärkung der Vernetzung aller Leistungserbringenden. Als unbestritten gilt mittlerweile, dass vermehrte Vernetzung bzw. integrierte Versorgung Behandlungs-Qualität und -Resultate sowie die Versorgungs-Effizienz insbesondere bei chronischen Krankheiten steigert. Die Entwicklung der integrierten Versorgung zeichnet sich in der Schweiz durch die vielen (Haus-) Arztnetze und neue Versorgungsformen für chronisch Kranke aus. Zukünftig wird sich die Gesundheitsversorgung im Allgemeinen und die integrierte Versorgung im Speziellen differenzierter und je nach (geografischem) Umfeld sehr unterschiedlich entwickeln. Dieser Differenzierung gilt es seitens aller Akteure vermehrt Rechnung zu tragen.

Literatur

• Amelung V. (2011). Neue Versorgungsformen auf dem Prüfstand. In: Amelung V., Eble S., Hildebrandt H. Innovatives Versorgungsmanagement. Neue Versorgungsformen auf dem Prüfstand, Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin. 3-16
• Berchtold P. und Hess K. (2006). Evidenz für Managed Care. Europäische Literaturanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Schweiz: Wirkungen der Versorgungssteuerung auf Qualität und Kosteneffizienz. Neuenburg: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, Arbeitsdokument 16.
• Berchtold P. und Peytremann-Bridevaux I. (2011). Integrated care organizations in Switzerland." Int J Integr Care 11 Spec Ed: e010
• fmc, Forum Managed Care (2014a). Erhebung Ärztenetze in der Schweiz. http://fmc.ch/publikationen/erhebung-aerztenetze/
• fmc, Forum Managed Care (2014b). Trendszenarien Integrierte Versorgung Schweiz: Mögliche Entwicklungen und Handlungsspielräume bis 2020. http://fmc.ch/publikationen/trendszenarien/
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• Martinez-Gonzalez AN., Berchtold P., Ullman K., Busato A., Egger M. (2014). Integrated care programmes for adults with chronic conditions: a meta-review. International Journal for Quality in Health Care doi: 10.1093/intqhc/mzu071
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• Shaw S., Rosen R., Rumbold B. (2011) What is integrated care? A research report. In. London: Nuffield Trust
• Schwarz R. (2007). Nutzung und Akzeptanz von medizinischer Telefonberatung in der Bevölkerung. SAEZ 87: 1551-4
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• Thomas D., Reifferscheid A., Walendzik A., Wasem J., Pomorin N. (2014). Patientengefährduch durch Fehlanreise – die Folge des Vergütungssystems? In: Klauber J., Geraedts M., Friedrich J., Wasem J. Krankenhausreport 2014. Schwerpunkt Patientensicherheit. Verlag Schattauer, Stuttgart, 13-24
• Wendt W. und Köcherbach P. (2011) Case Management in der Entwicklung – Stand und Perspektiven in der Praxis. 2. Auflage, medhochzwei Verlag, Heidelberg

Weblinks

• fmc – Schweizer Forum für Integrierte Versorgung (Forum Managed Care fmc): www.fmc.ch .
• Dachverband der Hausarztnetzte in der Schweiz: www.med-swiss.net.

Einzelnachweise

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